关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
作者:法律资料网 时间:2024-06-26 07:59:02 浏览:8035
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关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
中国保险监督管理委员会
关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号
各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：
近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：
一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性
保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。
二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则
（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。
（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。
（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。
（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。
（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。
三、采用委托管理为主的模式
保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。
采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。
各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。
四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件
参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。
五、积极配合参与试点方案的设计
经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。
六、提高保险公司服务质量和效率
经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。
经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。
经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。
经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。
七、实现信息资源共享
经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。
八、规范退出行为
经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。
经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。
二○○五年十月二十六日
民事行政检察中建议再审的法律思考
作者 王利军 袁清彪
原载《河南检察》2004年第2期
检察建议启动再审，就是人民检察院在办理民事行政申诉案件过程中，发现人民法院已生效的民事、行政判决或裁定确有错误的，经与人民法院协商同意，不走抗诉程序，而是由同级检察院直接向同级法院发出检察建议，建议法院依法再审。法院依照审判监督程序进行再审，并将再审结果通知提出检察建议的检察院。用检察建议的方式建议法院再审，是检察机关在民行检察监督程序立法不完善的情况下，着眼维护司法公正和司法权威，依据法律原则和立法精神，在履行民行检察监督权上的发展和创新。但由于现有法律没有程序和实体上的规定，造成了检察机关和审判机关在理论认识上的分歧，适用程序上的不统一。本文拟对这种做法的有关问题进行分析，以期有益于我国民事行政检察监督制度的完善。
一、检察建议启动再审的依据
《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第四十七条规定：有下列情形之一的，人民检察院可向人民法院提出检察建议：（一）原判决、裁定符合抗诉条件，人民检察院与人民法院协商一致，人民法院同意再审的。最高人民法院2002年9月下发的《全国审判监督工作座谈会关于当前审判监督工作若干问题的纪要》第十七条规定：人民检察院对人民法院的审判工作提出检察建议，人民法院应认真研究改进工作；经与人民法院协商同意的对个案提出检察建议书的，如符合再审立案条件，可依职权启动再审程序。《规则》、《纪要》的规定，可以视为检察机关适用检察建议启动再审的司法依据。
二、检察建议启动再审的价值
从法理上看，法律的价值在于实现秩序、公平、效率和自由。民行检察监督适用检察建议启动再审，开创了检察机关民行监督的新途径，对加强检察机关特别是基层院民行工作具有重要的实践意义，在司法实践中已显现出它的生命力。
1、建议再审可以弥补民行抗诉在程序上的不足。由于法律对民事行政抗诉程序规定过于原则，现行的抗诉监督方式周期长、程序多，占用了大量司法资源，增加了当事人的诉累，也容易引起当事人的上访告状，增加社会的不稳定因素，一些民转刑、行转刑案件的发生充分说明了这一点。同时，受审级管辖的制约，上级院的民行部门承担了过重的办案任务，越是到高层，抗诉案件就越集中，这种“倒三角”形的办案结构，给民行检察工作发展带来了难以克服的矛盾，容易造成案件大量积压。而采用检察建议启动再审，减少了提请抗诉、提出抗诉、及法院指令再审三个环节，简化了再审程序，有利于节约司法资源、提高工作效率。
2、建议再审可以弥补民行抗诉在实体上的不足。现行法律规定抗诉范围过于宽泛，容易造成抗诉面过大。办案实践中判决、裁定虽有错误，但没有损害当事人合法权益的，或虽然案件审判程序上存在错误，但判决结果基本正确的一般不要轻易抗诉，可以通过检察建议方式，由人民法院自行启动再审程序纠正错误。在这里，检察建议作为抗诉的辅助手段可以发挥独特的优势。另外，对于法律和司法解释规定不适用抗诉的民事行政判决、裁定，如以调解形式结案的案件等，在一般情况下检察院不受理这类申诉，但对于涉及国家和公众利益的，或调解违背自愿、合法原则，当事人提出申诉的，检察机关确认属实，可以检察建议的方式向法院提出再审的意见，建议法院依法再审，纠正错误调解。
综上，民行检察监督需要改变单纯依靠抗诉的理念，引入检察建议作为法律监督的重要补充，可以弥补目前单一使用抗诉程序的局限性，减轻上级检察院和上级法院监督工作的压力。这有益于构建更加完整、合理的民行检察监督体系。
三、检察建议启动再审的特点
1、不受审级限制。现行民诉法、行诉法规定，同级人民检察院对同级人民法院的民事行政判决没有直接抗诉权，特别是基层检察院没有抗诉权，只有提请抗诉权。而检察建议启动再审就没有这种主体上的限制，可直接向同级人民法院提出。
2、抗诉监督方式的补充。 用检察建议的形式启动再审，实际上是一种简化的“抗诉”程序。从二者关系来看，民事抗诉与检察建议再审都是民行检察部门履行法律监督职责的重要手段。二者的目的一致，都是追求司法的公正，监督法院纠正已生效的错误裁判。只是建议再审权不具有法定性，启动再审程序的前提需与人民法院协商同意，法院依职权裁定再审。而抗诉的提起主体、程序、范围有严格的法律规定，具有法定性，具有诉的职能，法律明文规定抗诉必然引起再审程序。
3、坚持协商一致的原则。用检察建议启动再审的前提是经与人民法院协商同意，对符合再审条件的，由法院依职权启动再审程序。因此，这种监督方式不仅能够消除法院对抗诉工作的对立情绪，便于检法两家的相互沟通、相互配合，而且为检察机关特别是基层院的民行工作创造一个良好的环境。
4、以全面审查为原则。通过检察建议进入再审程序，能够避免抗诉工作中存在的抗什么审什么，不抗不审的现象，使再审法院更全面地审理案件，能更好地纠正错误，维护司法公正。
四、检察建议启动再审的实践操作
当前，随着各地民行检察监督适用建议再审的实践深入，已取得明显的成效，但也从中暴露出一些问题。诸如建议再审的效力问题，建议再审的程序问题。为此，笔者认为应着重从三个方面加强工作，推动民行检察监督适用建议再审。
一是加强与人民法院的沟通和协调。运用检察建议启动再审，不能只是“一相情愿”，应当加以有力的配合。在目前没有明确法律规定的情况下，检察机关应与人民法院统一检察建议的适用原则、范围和作用。力争与人民法院达成书面或口头上的协议，为检察建议的有效实施打下基础。
二是统一和规范检察建议格式和内容。在实践中，检察建议书制作不规范问题比较突出，如有的检察建议书篇幅过长，针对性不强，有的内容仿抗诉书，甚至引用抗诉条款建议再审等。制作上的不规范在一定程度上削弱了检察建议的效果。在适用检察建议标准上，原则上可规定为符合抗诉条件，经与人民法院协商，人民法院同意再审的；标的小、社会影响小，裁判结果对当事人的合法权益损害不大的；经审查确有错误，但依照有关法律不能经抗诉启动再审程序进行救济的案件等。在适用检察建议程序上，需要规定检察建议由检察长审批签发，以人民检察院名义致人民法院等主要内容。在内部管理中，把检察建议被采纳率作为评价民行抗诉工作的一项内容。
三是加强检察建议立法研究，积极提出立法建议。在目前立法不可能一步到位的情况下，最高人民检察院和最高人民法院可以研究制定关于民行检察监督适用检察建议的司法解释。通过司法解释授予民行检察监督适用检察建议的效力，明确检察建议的法律地位，明确检察建议为民事行政检察监督方式之一，明确检察建议启动再审与抗诉具有同等的效力，人民法院应当对案件进入复查程序。经复查认为原审判决、裁定可能有错误的，可依照《民事诉讼法》第一百七十七条和《行政诉讼法》第六十三条的规定，由人民法院院长提交审判委员会研究，依照审判监督程序启动对案件的再审程序。
木里藏族自治县实施《四川省〈中华人民共和国野生动物保护法〉实施办法》的补充规定
木里藏族自治县人大常委会
木里藏族自治县实施《四川省〈中华人民共和国野生动物保护法〉实施办法》的补充规定
（2003年1月25日木里藏族自治县第十届人民代表大会第一次会议通过 2003年3月27日四川省第十届人民代表大会常务委员会第二次会议批准）
第一条 为了保护、发展和合理利用野生动物资源，维护生态平衡，根据《四川省〈中华人民共和国野生动物保护法〉实施办法》，结合木里藏族自治县（以下简称自治县）实际，制定本补充规定。
第二条 在自治县境内从事野生动物资源保护、管理、驯养繁殖、科学研究和开发利用等，适用本补充规定。
第三条 自治县人民政府要把保护、发展和合理利用野生动物资源纳入国民经济和社会发展计划，开展野生动物资源普查，落实野生动物保护措施。
第四条 自治县的林业主管部门和水利主管部门是县人民政府的野生动物行政主管部门，分别主管全县陆生、水生野生动物的保护管理工作。
县级各有关部门、乡镇人民政府根据法律、法规规定，按照各自的职责分工，配合野生动物行政主管部门做好野生动物的保护管理工作。
自治县境内的村、组、牧场、林业企业负有保护管理辖区内野生动物资源的责任。
第五条 自治县境内禁止使用下列工具和方法捕猎：
（一）各类枪支；
（二）猎犬；
（三）炸药、毒药猎杀野生动物；
（四）钢丝猎套、套绳、地弓、铁夹、陷阱、烟熏、水淹等；
（五）在天然河流湖泊炸鱼、毒鱼或电鱼；
（六）在天然河流湖泊用网眼小于6CM的栏网撒网和鱼兜捕鱼；
（七）用鸟网捕捉、轧板猎杀鸟类、捣毁鸟巢。
第六条 自治县依法重点保护境内属国家、省、州列为重点保护对象的野生动物。
自治县在乡镇、牧场辖区和林业企业管护区、重要天然水域内划定禁猎区、禁渔区，实行重点保护。
禁猎区、禁渔区实行全面封山和封江（河）湖泊，立牌标榜警示禁猎、禁渔办法，落实管护措施。
第七条 鼓励驯养繁殖野生动物。建立驯养繁殖场，应具备驯养繁殖条件，并报自治县野生动物行政主管部门审核后，按国家有关规定办理审批手续。
鼓励放生野生动物。
第八条 禁止非法出售和收购野生动物及其产品。因科学研究、养殖、展览、交换、赠送和其他特殊需要捕捉、出售、收购、利用野生动物或其产品的，应持有上级野生动物行政主管部门批准的合法证件。捕捉野生动物，应经自治县人民政府批准，由自治县野生动物行政主管部门按规定的时间、地点、物种和手段组织人力进行猎捕。
第九条 自治县在条件成熟时依法建立野生动物狩猎场，将国家、省和州重点保护范围以外的野生动物作为开发猎捕对象。狩猎者应向自治县野生动物行政主管部门提出申请，经自治县人民政府批准，办理猎捕证；并按规定的猎捕种类、数量、地点、期限、工具和方法狩猎；狩猎完毕当日内交回猎捕证。
第十条 野生动物毁损农作物、伤害家禽家畜造成严重损失的，在驱赶无效的情况下，报经乡镇人民政府或自治县野生动物行政主管部门批准，可以捕杀。
野生动物危及人身安全的，可以捕杀。事后应及时报告乡镇人民政府或自治县野生动物行政主管部门。
严禁追踪捕杀野生动物。
第十一条 有下列情况的单位和个人，由自治县人民政府给予表彰和奖励：
（一）实施本补充规定成绩显著的；
（二）拯救和驯养繁殖珍贵、濒危野生动物并放归大自然的；
（三）发现违法捕猎行为，及时制止或检举有功，挽回损失的。
第十二条 有下列行为的，由自治县野生动物行政主管部门给予处罚或由自治县野生动物行政主管部门委托乡镇人民政府处罚：
（一）违反第五条规定的，没收猎获物、猎捕工具和非法所得，并处猎获物价值一至三倍的罚款；
（二）违反第八条规定非法出售、收购、携带非国家和省重点保护的野生动物或其产品的，没收其实物和非法所得，并处相当于实物价值一至二倍的罚款；
（三）在禁猎区非法携带猎捕工具的，没收猎捕工具，并视情节轻重，处50元至100元的罚款；
（四）违反本补充规定，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条 自治县野生动物行政主管部门的工作人员玩忽职守，滥用职权，徇私舞弊的，由主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十四条 本补充规定自2003年6月1日起施行。
